Las historias clínicas, aunque en diferentes formas, existen desde los inicios de la medicina. Ya en la Antigua Grecia, Hipócrates de Cos, conocido como ‘el padre de la medicina’, puso las bases de este documento que resulta fundamental para la atención del paciente. Las tres preguntas hipocráticas, esenciales en toda historia clínica, son: ¿qué le pasa?, ¿desde cuándo le pasa? y ¿a qué lo atribuye? “Esas preguntas son las que dan inicio a la historia clínica y eso es invariable, entonces y ahora”, explica el Dr. Ignacio Lucas, médico jubilado de la Clínica y especialista en Medicina Interna.

La primera historia médica que encontramos en los archivos de la Clínica Universidad de Navarra data de octubre de 1958. Cuatro años antes de que se pusiera en marcha el edificio de la Clínica, los médicos ya pasaban consulta en la Facultad de Medicina, donde los alumnos aprovechaban para aprender de los maestros. En aquel momento, y durante más de 30 años, los documentos escritos a mano por los médicos se guardaban en grandes sobres de papel marrón y se archivaban en estanterías infinitas. 

“La historia clínica es el documento fundamental que hay en toda la medicina; no hay nada que se le equipare. Puede ser en papel o informatizada, pero sin historia clínica no hay medicina”
Dr. Ignacio Lucas

“Además de la historia clínica, una vez estaban disponibles los resultados de las pruebas que se le hubieran realizado al paciente, había que preparar el informe que se le enviaba, con una copia para su médico de cabecera. Era habitual que saliéramos de la Clínica, a las ocho o las nueve de la noche, cargados con unos sobres marrones enormes que contenían los planes del paciente, e incluso radiografías, para terminar los informes en casa”, recuerda el Dr. Lucas. 

Historias clínicas
Desde 1962 hasta nuestros días

El Dr. Emilio Moncada con varios alumnos en el Pabellón F sosteniendo en sus manos una de las primeras historias clínicas.

Varios facultativos comentando historias clínicas de pacientes ingresados en octubre de 1963.

Una enfermera introduciendo datos clínicos en uno de los primeros terminales informáticos utilizados en la Clínica.

Varios facultativos y enfermeras en el Área de críticos revisando historias clínicas.

El Dr. Nicolás García junto a dos enfermeras consultando el programa CUN.

Residentes examinando las historias clínicas de los pacientes hospitalizados.

Lo que nunca ha cambiado en todos estos años es que la esencia de toda historia clínica es el paciente. Así lo corroboran con sus palabras tres generaciones de médicos internistas de la Clínica. El Dr. Manuel Landecho, el Dr. Nicolás García y el Dr. Ignacio Lucas coinciden en que no se debe perder la perspectiva de quién tenemos delante, por muchas pantallas y técnicas diagnósticas que haya a nuestro alcance. 

“La esencia no ha cambiado, hablar con el paciente es imprescindible y tienes que saberlo todo de él; lo único diferente es la manera de gestionarlo”, declara el Dr. Landecho. “La historia clínica es del enfermo y para el enfermo, y su finalidad es mejorar en lo posible la atención que recibe”, puntualiza el Dr. García. Por su parte, el Dr. Lucas hace la siguiente reflexión: “La medicina es el médico delante de su paciente. Las técnicas complementarias han evolucionado muchísimo y facilitan el diagnóstico, pero no debemos olvidarnos de hablar con el paciente”. 

Tecnología
Del papel a los sistemas informáticos

A día de hoy, existe una estandarización de las historias clínicas a partir de lo establecido en el BOE y una búsqueda de la automatización en el proceso. Asimismo, se intenta facilitar el flujo de la comunicación entre profesionales, pacientes y centros —tanto públicos como privados— para dar una continuidad a la asistencia en beneficio del propio paciente. Pero no debemos olvidar que es importante encontrar un equilibrio entre lo técnico y lo asequible. En palabras del Dr. Landecho, “la historia clínica debe recoger la información de salud relevante y ser impecable desde el punto de vista médico, pero amigable para el paciente, que tiene que poder entender lo que se refleja en ese documento”. 

El manejo de las historias clínicas, al igual que la medicina, ha evolucionado a lo largo de los años. Sin embargo, una constante en la Clínica ha sido que cada historia pertenece a un único paciente. Sin duplicidades y sin importar por cuántos especialistas haya pasado. “El enfermo es único y, por eso, tiene una única historia clínica”, señala el Dr. Ignacio Lucas.

lupa

La «hojica» verde

Hoy en día, cualquier persona que acude a la Clínica tiene a su disposición la app de pacientes con acceso a toda la información relativa a sus consultas o pruebas —tanto realizadas como pendientes— y, al mismo tiempo, médicos, personal de enfermería, técnicos, auxiliares, etc. disponen de esa misma información a través de un sistema informático. Hace 45 años las cosas eran diferentes. A cada paciente, a su entrada en la Clínica, se le daba un papel de color verde —la «hojica» verde— en cualquiera de los dos controles de acceso que había entonces. Con esa hoja acudía a la consulta, donde el médico pedía las pruebas que consideraba necesarias y, en esos mismos controles, las auxiliares anotaban todo lo que le había pautado el médico. De esta manera, el paciente acudía a los diferentes departamentos o áreas enseñando ese papel para ser atendido.

Texto:
María Marcos Graziati
Fotografía:
Manuel Castells

Este artículo ha sido publicado por la Clínica Universidad de Navarra en la revista Noticias.cun.